Uppdaterat stöd för att ge svåra besked

Två vårdklädda personer sitter vid ett bord och samtalar med två patienter, med ryggen mot kameran.
: Ett samtal som innehåller ett svårt besked bör hållas på en lugn och avskild plats med gott om tid avsatt. Helst ska samtalet hållas av två medarbetare, och patienten bör ha en närstående med sig. Patienten ska i förväg informeras om syftet med samtalet och vårdmedarbetarna ska förbereda sig, faktamässigt, emotionellt och mentalt, rekommenderar de nya riktlinjerna. Bilden är arrangerad. Foto: Johan W Avby

Att ge svåra besked till patienter är en del i arbetet för medarbetare inom hälso- och sjukvården. Som ett stöd för detta finns nu uppdaterade riktlinjer med konkreta råd om hur ett samtal ska genomföras.

– Svåra besked kan förstås se olika ut. Det kan handla om kroniska eller livshotande sjukdomar, olika trauman eller dödsbud. Men urtypen är att det är ett samtal som individen upplever förändrar framtiden – de upplever ett före och ett efter. Därför har vi förtydligat och fördjupat våra riktlinjer, säger Margaretha Stenmarker, barnonkolog och ordförande i Region Jönköpings läns etikråd.

Respekt, empati och lyhördhet krävs

Riktlinjerna beskriver bland annat att svåra besked innebär information som mottagaren kan uppleva som chockartat och som kan orsaka en krissituation som sätter förmågan att ta till sig information ur spel. Hos den som förmedlar beskedet krävs då respekt, empati och lyhördhet, och det handlar om att lämna besked i en form och på en plats som gör att inte oro och ångest förstärks.

Formerna för samtalet

Riktlinjerna tar bland annat upp att ett samtal med svåra besked inte får gå för fort, bli ensidig information, innehålla fackspråk som är svårt att förstå, eller ske i andra patienters närvaro. Det för inte heller lämnas besked per telefon, telefonsvarare eller via brev.

 Det måste också finnas en omtanke om vilket stöd som kan lämnas och en plan vart patienten kan vända sig med fler frågor om beskedet lämnas inför en helg, att eventuell tolk om möjligt ska få förhandsinformation, med mera.

Genomtänkt process

Riktlinjerna påpekar också att svåra besked måste vara en genomtänkt process i flera steg där alla vårdverksamheter bör tänka igenom hur just deras process utformas bäst.

Ett viktigt råd är att som personal inte sitta själv vid ett samtal.

– Är man två kan man växeldra mellan svar på konkreta frågor om praktiska saker, till att komma tillbaka till ”vad sa du att jag har för sjukdom”. För den som har rollen att förmedla det svåra är det också bra att kunna stämma av med någon annan vad man har sagt.

Rutinbeskrivningen till riktlinjerna innehåller en rad konkreta mål hur ett samtal med svårt besked bör genomföras. Till exempel genom att som vårdpersonal förbereda sig såväl faktamässigt, emotionellt och mentalt, för att kunna ha fullt fokus på samtalet.

”Erkänt svår arbetsuppgift”

– Rutinbeskrivningen har sitt ursprung i studier som visar att svåra besked är en erkänt svår arbetsuppgift för de läkare och sjuksköterskor som i huvudsak genomför samtalen, både emotionellt och som ett fysiskt stresspåslag. Det är viktigt att vara medicinskt förberedd, ha stöd i sitt arbetslag och veta vad nästa steg är. Då kan man bygga en god relation trots att man förmedlar något som är tungt. Det finns också ett inslag av fortbildning eftersom man måste fördjupa sig i ett ämne, säger Margaretha Stenmarker.

En plan för vad nästa steg är, och hur och när informationen ska upprepas är viktigt:

”Finns alltid ett nästa steg”

– Det finns alltid ett nästa steg, ofta med utvidgad utredning. Patienten ska inte lämna rummet utan att veta konkret vad nästa steg blir. I det ingår också att informationen måste upprepas flera gånger. Vi brukar säga att ”en gång är ingen gång”. I olika studier kan patienter beskriva ”att läkaren fortsatte prata men jag vet inte vad det handlade om för livet stannade”.

Det handlar om att skapa en strategi för ett möte som i sig kan vara väldigt oförutsägbart.

Låta patienten ta plats

– Reaktionen kan vara allt ifrån enorm förtvivlan till rejäl aggressivitet, eller ingen reaktion alls, och det handlar om att träna sig i att fortsätta hålla ihop ett sådant samtal. Man ska börja samtalet med att låta patienten ta plats. Fråga hur patientens och eventuella närståendes egna tankar ser ut, vilket ger möjlighet till orientering. Sedan är det viktigt att öppna upp genom att förvarna om nästa mening, att det jag ska säga är tungt och tråkigt, säger Margaretha Stenmarker.

Hon konstaterar att varje enskild medarbetare i vården med dessa arbetsuppgifter själv måste fundera på hur stressad och orolig man blir i ett sådant sammanhang.

Tänka igenom sin egen reaktion

– Ska man klara av att lämna svåra besked måste man själv ha tänkt igenom sina egna troliga reaktioner, så att man kan känna sig trygg i rollen. Detta måste vi jobba med i våra team, arbetsgrupper och utbildningar. Genom att lära känna oss själva får vi större öppenhet att möta andra människor i sådana här situationer.

Man måste också vara medveten om att alla samtal inte blir bra första gången.

– På ett sätt är det ett omöjligt samtal.  Blir det inte bra kan det repareras om vi erbjuder ett uppföljande samtal och ödmjukt är beredda att lyssna och förklara igen, säger Margaretha Stenmarker.

Svåra besked ingår i alla vårdutbildningar

För många läkare och sjuksköterskor är svåra besked en naturlig arbetsuppgift. I alla vårdutbildningar  ingår utbildning i ämnet. I den första kullen läkarstudenter som börjar i Jönköping i januari 2019, är det till exempel redan planerat in en temadag under våren kring hur svåra besked ska ges.

– Detta är ett tema som alla berörda bör träna under handledning. Detta är inget lätt samtal och jag är övertygad om att alla kan bli bättre på det, säger Margaretha Stenmarker.

MIKAEL BERGSTRÖM