Beslut i lex Maria-ärende - hygienrutiner följdes inte

Inspektionen för vård och omsorg, IVO, meddelar beslut i ett ärende som handlar om att två kvinnor, en kort tid efter förlossning, drabbades av infektion i livmodern.

Diarienummer: RJL 2019/1633 och IVO 8.1.1-24233/2019-4

IVO bedömer att Region Jönköpings län har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelsen, att slutsatserna är rimliga och adekvata och att det inte finns några särskilda omständigheter i utredningen som kräver ytterligare åtgärder. Ärendet avslutas.

Ärendet handlar om två kvinnor som drabbades av endometriter (infektion i livmodern) en kort tid efter förlossningarna. Utredningen visade att det var samma typ av bakterie i båda fallen och sannolikt är det brister i hygienrutiner som var orsaken till händelserna. Båda patienterna behandlades framgångsrikt med antibiotika.
Diarienummer: RJL 2019/1633

Kontakt

Terje Blomstrand
Chefläkare och ansvarig för lex Maria
Region Jönköpings län
010-244 73 95, växel 010-241 00 00 

Sjukvården vill lära av misstagen

Lex Maria syftar framför allt till att höja patientsäkerheten och förbättra kvaliteten i vården. Genom att anmäla och utreda allvarliga händelser kan man förhoppningsvis förhindra att de sker igen. Lex Maria-utredningar leder ofta till nya eller förbättrade rutiner och riktlinjer. Utredningen ska också leda till att den drabbade patienten och dennes anhöriga får klarhet i varför skadan eller sjukdomen uppstod.