Beslut i lex Maria-ärende - förväxling av läkemedel

Inspektionen för vård och omsorg, IVO, meddelar beslut i ett ärende som handlar om att brister i arbetsmiljö och stor arbetsbelastning bidrog till att en patient fick fel läkemedel.

Diarienummer: RJL 2018/1580 och IVO 8.1.1-25361/2019-7

IVO bedömer att Region Jönköpings län har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelsen, att slutsatserna är rimliga och adekvata och att det inte finns några särskilda omständigheter i utredningen som kräver ytterligare åtgärder. Ärendet avslutas.

Ärendet handlar om en patient som vårdades på intensivvårdsavdelning på grund av akut sjukdom. Brister i arbetsmiljö och stor arbetsbelastning bidrog till en förväxling av läkemedel så att patienten fick högt blodtryck. När misstaget upptäcktes efter några timmar avbröts den felaktiga läkemedelsbehandlingen och blodtrycket blev normalt.
Patienten drabbades inte av någon skada av misstaget, men har senare avlidit av sin akuta sjukdom.

Kontakt

Axel Ros
chefläkare och ansvarig för lex Maria
Region Jönköpings län
010-242 13 47, 070-366 13 47, växel 010-241 00 00 

Sjukvården vill lära av misstagen

Lex Maria syftar framför allt till att höja patientsäkerheten och förbättra kvaliteten i vården. Genom att anmäla och utreda allvarliga händelser kan man förhoppningsvis förhindra att de sker igen. Lex Maria-utredningar leder ofta till nya eller förbättrade rutiner och riktlinjer. Utredningen ska också leda till att den drabbade patienten och dennes anhöriga får klarhet i varför skadan eller sjukdomen uppstod.