Beslut i lex Maria-ärende - fördröjd behandling

Inspektionen för vård och omsorg, IVO, meddelar beslut i ett ärende som handlar om att en patient drabbades av ryggmärgsskada.

Diarienummer: RJL 2019/1198 och IVO 8.1.1-25354/2019-3

IVO bedömer att Region Jönköpings län har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelsen, att slutsatserna är rimliga och adekvata och att det inte finns några särskilda omständigheter i utredningen som kräver ytterligare åtgärder. Ärendet avslutas.

Ärendet handlar om en patient som i samband med förlossning fick en epiduralkateter (ryggmärgsbedövning) i smärtlindrande syfte. I efterförloppet drabbades patienten av en infektion vid ryggmärgen där bedövningskatetern suttit. På grund av brister i rutin och arbetssätt, och samverkan mellan inblandade läkare från flera kliniker, uppmärksammades och behandlades inte infektionen förrän med viss fördröjning. Detta kan ha bidragit till att patienten drabbades av en allvarlig ryggmärgsskada med kvarstående nedsatt muskelkraft i benen och känsel.

Kontakt

Axel Ros
chefläkare och ansvarig för lex Maria
Region Jönköpings län
010-242 13 47, 070-366 13 47, växel 010-241 00 00 

Sjukvården vill lära av misstagen

Lex Maria syftar framför allt till att höja patientsäkerheten och förbättra kvaliteten i vården. Genom att anmäla och utreda allvarliga händelser kan man förhoppningsvis förhindra att de sker igen. Lex Maria-utredningar leder ofta till nya eller förbättrade rutiner och riktlinjer. Utredningen ska också leda till att den drabbade patienten och dennes anhöriga får klarhet i varför skadan eller sjukdomen uppstod.