Beslut i lex Maria-ärende - cancerkontroll uteblev

Inspektionen för vård och omsorg, IVO, meddelar beslut i ett ärende som handlar om att en uppföljande cancerkontroll inte genomfördes som planerat och patienten senare insjuknade i ett återfall.

Diarienummer: RJL 2019/2163 och IVO 8.1.1-34843/2019-3

IVO bedömer att Region Jönköpings län har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelsen, att slutsatserna är rimliga och adekvata och har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen. Ärendet avslutas.

Anmälan gäller en händelse som inträffade 2015, men uppmärksammades 2018. Händelsen gäller en patient som kontrollerades efter tidigare behandling för cancersjukdom. Vid ett besök 2015 bestämdes om nästa kontroll 2016, men patienten planerades inte in för kontrollen som då inte blev av. Händelsen uppmärksammades 2018 när patienten insjuknade på grund av det som visade sig vara ett återfall i sjukdomen. Någon botande behandling kunde då inte ges. Patienten avled senare av lunginflammation och hjärtproblem, men cancersjukdomen bedöms ha bidragit till dödsfallet. Den exakta orsaken till varför det planerade besöket inte blev av har inte kunnat fastställas. De rutiner som fanns för kontroll av bokningar 2015 var inte tillräckligt tydliga. Verksamheten har senare utarbetat nya bättre rutiner som ska minska risken för att något liknande ska kunna inträffa igen.

Kontakt

Axel Ros
chefläkare och ansvarig för lex Maria
Region Jönköpings län
010-242 13 47, 070-366 13 47,
växel 010-241 00 00

Sjukvården vill lära av misstagen

Lex Maria syftar framför allt till att höja patientsäkerheten och förbättra kvaliteten i vården. Genom att anmäla och utreda allvarliga händelser kan man förhoppningsvis förhindra att de sker igen. Lex Maria-utredningar leder ofta till nya eller förbättrade rutiner och riktlinjer. Utredningen ska också leda till att den drabbade patienten och dennes anhöriga får klarhet i varför skadan eller sjukdomen uppstod.