Anmälan enligt lex Maria - patient försämrades och avled

Anmälan gäller en patient som avled i sviterna av diabetes och hjärtinfarkt och där annan handläggning tidigt i sjukdomsförloppet möjligen kunde ha påverkat utgången. Region Jönköpings län anmäler händelsen för prövning enligt lex Maria.

Region Jönköpings län har utrett händelsen, vidtagit åtgärder och lämnar ärendet för bedömning av myndigheten Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

Anmälan gäller en patient som avled i sviterna av diabetes och hjärtinfarkt och där annan handläggning tidigt i sjukdomsförloppet möjligen kunde ha påverkat utgången. Patienten hade tidigare drabbats av bland annat stroke och flera hjärtinfarkter.
Patienten sökte akutmottagningen på grund av diarré och trötthet, vilket bedömdes som gastroenterit (magsjuka). Patienten fick vätskeersättning under observation och bedömdes kunna åka hem. Transporten dröjde och patientens blodsocker steg, vilket läkaren fick veta först efter att patienten lämnat akutmottagningen. Patienten försämrades hemma och återkom till akutmottagningen med högt blodsocker och lågt blodtryck. Patienten lades in på intensivvårdsavdelningen för vård men drabbades av hjärtinfarkt och avled.
Inläggning vid första söktillfället hade förbättrat möjligheterna att identifiera patientens försämring tidigare, men det är oklart om det hade förändrat förloppet.

Diarienummer: RJL 2019/2488

Kontakt

Elin Roos af Hjelmsäter
chefläkare och ansvarig för lex Maria
Region Jönköpings län
010-243 56 21, 070-357 73 96, växel 010-241 00 00

Skyldighet att anmäla

Lex Maria är en lag som innebär att personal inom hälso- och sjukvården är skyldig att anmäla till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, om en patient har drabbats av, eller riskerat att drabbas av, en allvarlig skada eller sjukdom i samband med vård, behandling eller undersökning.

Chefläkaren är utsedd för att ansvara för vårdgivarens anmälningsskyldighet enligt patientsäkerhetslagen. Chefläkaren har också ansvar för att stödja hälso- och sjukvårdens arbete med kvalitet, patientsäkerhet och tillsyn.

Sjukvården vill lära av misstagen

Lex Maria syftar framför allt till att höja patientsäkerheten och förbättra kvaliteten i vården. Genom att anmäla och utreda allvarliga händelser kan man förhoppningsvis förhindra att de sker igen. Lex Maria-utredningar leder ofta till nya eller förbättrade rutiner och riktlinjer. Utredningen ska också leda till att den drabbade patienten och närstående får klarhet i varför skadan eller sjukdomen uppstod.

Om patienter och närstående har synpunkter på vården

Patienten och närstående kan inte själv göra anmälan enligt lex Maria. Däremot ska lex Maria-ansvarig läkare alltid informera patienten och närstående om en anmälan görs och ge patienten och närstående möjlighet att beskriva vad som hänt.

Patienter och närstående som har synpunkter och klagomål ska i första hand kontakta den verksamhet som ansvarat för vården, i andra hand patientnämnden i Region Jönköpings län.

Patienter och närstående som, efter att ha varit i kontakt med den verksamhet som ansvarat för vården, ifrågasätter eller vill få bedömt om sjukvårdspersonal har handlat felaktigt i vård eller bedömning, kan vända sig till IVO. Efter utredning kan IVO rikta kritik mot vårdgivaren eller enskild person.

Ovanligt med allvarliga skador

Vårdpersonalen inom Region Jönköpings län har över två miljoner patientkontakter varje år. Av dessa leder omkring 60 till anmälan enligt lex Maria.