Anmälan enligt lex Maria - fördröjd handläggning av remiss

Ett vårdförlopp fördröjdes med cirka tio veckor på grund av att en remiss inte utfärdades som planerat. Region Jönköpings län anmäler händelsen för prövning enligt lex Maria.

Region Jönköpings län har utrett händelsen, vidtagit åtgärder och lämnar ärendet för bedömning av myndigheten Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

Anmälan gäller en patient som sökte vårdcentralen för blod i urinen. Utredning påbörjades med röntgen av urinvägarna. När svaret kom så visade detta en misstänkt blåstumör och planeringen var då att skicka en remiss till urologiska kliniken enligt standardiserat vårdförlopp för ett snabbt omhändertagande. Patienten informerades om detta genom brev samma dag som läkaren fick kännedom om röntgensvaret. Tyvärr blev remissen ej utfärdad och orsakerna till detta har ej helt kunnat klarläggas. Det kom att dröja drygt två månader innan misstaget upptäcktes i samband med att patienten själv kontaktade vårdcentralen och undrade varför han ej blivit kallad. Ny remiss utfärdades omgående och  patienten blev snabbt omhändertagen vid urologiska kliniken. Utredningen bekräftade att det rörde sig om en nyupptäckt ytlig blåstumör. Vårdförloppet har sammanlagt fördröjts med cirka tio veckor genom att remissen inte utfärdades i rätt tid. Fördröjningen bedöms dock inte ha påverkat den fortsatta handläggningen eller prognosen negativt.

Diarienummer: RJL 2019/2151

Kontakt

Claes Hultberg
Chefläkare och ansvarig för lex Maria
Region Jönköpings län
010-242 37 02, växel 010-241 00 00

Skyldighet att anmäla

Lex Maria är en lag som innebär att personal inom hälso- och sjukvården är skyldig att anmäla till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, om en patient har drabbats av, eller riskerat att drabbas av, en allvarlig skada eller sjukdom i samband med vård, behandling eller undersökning.

Chefläkaren är utsedd för att ansvara för vårdgivarens anmälningsskyldighet enligt patientsäkerhetslagen. Chefläkaren har också ansvar för att stödja hälso- och sjukvårdens arbete med kvalitet, patientsäkerhet och tillsyn.

Sjukvården vill lära av misstagen

Lex Maria syftar framför allt till att höja patientsäkerheten och förbättra kvaliteten i vården. Genom att anmäla och utreda allvarliga händelser kan man förhoppningsvis förhindra att de sker igen. Lex Maria-utredningar leder ofta till nya eller förbättrade rutiner och riktlinjer. Utredningen ska också leda till att den drabbade patienten och närstående får klarhet i varför skadan eller sjukdomen uppstod.

Om patienter och närstående har synpunkter på vården

Patienten och närstående kan inte själv göra anmälan enligt lex Maria. Däremot ska lex Maria-ansvarig läkare alltid informera patienten och närstående om en anmälan görs och ge patienten och närstående möjlighet att beskriva vad som hänt.

Patienter och närstående som har synpunkter och klagomål ska i första hand kontakta den verksamhet som ansvarat för vården, i andra hand patientnämnden i Region Jönköpings län.

Patienter och närstående som, efter att ha varit i kontakt med den verksamhet som ansvarat för vården, ifrågasätter eller vill få bedömt om sjukvårdspersonal har handlat felaktigt i vård eller bedömning, kan vända sig till IVO. Efter utredning kan IVO rikta kritik mot vårdgivaren eller enskild person.

Ovanligt med allvarliga skador

Vårdpersonalen inom Region Jönköpings län har över två miljoner patientkontakter varje år. Av dessa leder omkring 60 till anmälan enligt lex Maria.