En sömlös rehabiliteringsvård utvecklas

Tre personer spelar kubb
Perfekt kast! Krister Holmbom, patient på rehabiliteringsmedicinska kliniken, får stöd av sjukgymnast Britt Finér och undersköterska Mariana Ekman när det är dags för ett kast i kubb-spelet som utegruppen ägnar sig åt denna dag som en del i balansträningen. Foto: Mikael Bergström
Tre personer spelar kubbPorträtt Malin Heg

När en patient skrivs ut från rehabiliteringsmedicinska kliniken på Länssjukhuset Ryhov, fortsätter insatserna i form av dagrehabilitering – i Jönköping med samma personal som under vårdtiden på avdelningen. På det sättet har det skapats en sömlös vårdkedja där patienter och personal redan känner varandra.

– Detta ger en trygghet. Det blir inte så stort steg för patienten att skrivas ut eftersom man fortsätter med sin rehabiliteringsplan och med samma personal i dagrehabiliteringen. Det har inte varit helt enkelt att få till organisatoriskt, men det är en stor fördel att få denna kontinuitet, säger Malin Hegen, verksamhetsutvecklare för rehabiliteringsmedicinska kliniken, och enhetschef för dagrehabiliteringen vid Värnamo sjukhus.

I Jönköping har kliniken en rehabavdelning med tolv vårdplatser, ett 20-tal separata platser för dagrehabilitering samt ytterligare 20 platser för smärtrehabilitering. Vårdtiden på avdelningen är i genomsnitt 35 dagar, men med stor variation. Det är patienter med de mest komplexa rehabiliteringsbehoven som kommer till kliniken.

Från avdelning till dagrehabilitering

I Jönköping fortsätter dagrehabiliteringen sömlöst med samma personal som på vårdavdelningen. Sedan april 2016 respektive januari 2017 finns också dagrehabilitering i Nässjö och Värnamo dit patienter från de delarna av länet hänvisas, vilket gör resvägen kortare. Här finns läkare, sjuksköterskor, undersköterskor, arbetsterapeuter, sjukgymnaster/fysioterapeuter, logoped , kuratorer, rehabinstruktör och vårdadministratör.

– De flesta patienter fortsätter direkt till dagrehabiliteringen, som sker vardagar, men för vissa patienter kan det finnas skäl att vänta lite. Det kan vara bra att först komma hem för att se vad som fungerar och vad som behöver tränas. I dagrehabiliteringen fortsätter patienten med sin rehabiliteringsplan och sätter dessutom upp nya mål, som kan handla om att komma tillbaka i arbete eller komma ut i samhället.

MS en ökande patientgrupp

– Rehabilitering efter stroke är fortfarande den största patientgruppen, även om den minskar. Men vi ser att de kognitiva besvären, till exempel hjärntrötthet, efter stroke ökar. Samtidigt ser vi en ökning av MS-patienteroch patienter med ryggmärgsskador. Vi utvecklar ständigt vår verksamhet för att möta patienternas behov. För MS-patienter till exempel, har vi ökat vår kompetens. MS-patienter har också mycket trötthetssymptom och här är det viktigt med kunskap och omgivningens förståelse samt dialog med arbetsgivare, säger Malin Hegen.

Varje patient får sitt rehabiliteringsbehov bedömt av ett team, en bedömning som också omfattar hur motiverad patienten är.

– Motivation är a och o. Man kan komma långt med envishet, säger Malin Hegen.

Får rehabiliteringsplan

På kliniken får alla patienter en egen rehabiliteringsplan. Teamet går tillsammans med patienten igenom patientens egna resurser, socialt nätverk, träningsvana och liknande, men också vilka hinder som kan finnas fysiskt och/eller kognitivt.

– Sedan sätter man upp mål. På vårdavdelningen är målet ofta att kunna komma hem igen. Delmålen kan handla om att klä på sig själv, eller klara förflyttningar. För det behöver man träna dagliga aktiviteter, balans, styrka, kondition, rörlighet, sitt tal och liknande.

Fortsätter med dagrehabilitering

Så småningom är målet nått för utskrivning till hemmet igen. Vissa patienter kan följas upp via kontakt med primärvård eller kommunala insatser, men för de flesta fortsätter det med dagrehabilitering. Det innebär ofta att patienten kommer några gånger i veckan på dagrehabilitering under i genomsnitt 45 dagar.

Hur målen ser ut formulerar patienten tillsammans med personalen.

 – För personalen är det självklart att sätta mål, för patienten kan det vara svårare. Vi pratar om smarta mål, som är realistiska, mätbara och tidsatta. Patienten får också i förväg fylla i tankar kring sina förväntningar. Det kan också hända att patienten har önskemål som inte är realistiska. Då behövs en dialog med patienten för att hitta realistiska mål säger Malin Hegen.

Kvalitet och kvantitet i träningen

Rehabiliteringen utgår från åtgärderna i patientens rehabplan och kan ske både individuellt och i grupp.  Patienten kan ha behov av att träna funktioner såsom styrka, balans, kondition, rörlighet,  koncentration, minne och aktivitetsbalans. Aktiviteterna kan utföras med träning både inom- och utomhus.  Det finns till exempel gruppträning inom trädgård, kök, cirkelfys, cykling, kognition (koncentration och minne) och bassängträning.

– Det ska förstås vara kvalitet på träningen, men gruppträning ger också möjlighet till kvantitet, mängdträning. I våra grupper mixar vi ofta patienter från vårdavdelningen och de som går på dagrehabilitering. Det blir ofta bra, då det blir en sporre för de inneliggande patienterna att se hur långt de i dagrehabiliteringen har kommit. Till exempel för en benamputerad patient som ser hur långt en patient som fått sin protes har kommit i sin rehabilitering, säger Malin Hegen.

"Patienten ska känna sig trygg"

För de patienter från Värnamoområdet och Höglandet som behöver fortsatt rehabilitering sker det en övergång till dagrehabiliteringen i Värnamo eller Nässjö.

– Vi gör övergången så smidig som möjligt med bra introduktion så att patienten känner sig trygg. Vi är en ganska liten klinik, så medarbetarna behöver vara flexibla och hjälps åt med arbetet på våra tre enheter i länet. Detta är en vinst både för medarbetare och patienter, då kontakt kan skapas med patienten i ett tidigt skede. Patienter som fortsätter i Nässjö och Värnamo kan exempelvis mötas av samma sjuksköterska eller sjukgymnast som de redan träffat i Jönköping.

Fler kan erbjudas rehabilitering

Satsningen i Värnamo och Nässjö har också gjort att fler patienter nu kan erbjudas dagrehabilitering. Tidigare var alternativet ”bara” att åka till Jönköping och eventuellt bo på patienthotell, vilket inte fungerade för alla.

– Därför kan vi numera erbjuda mer rehabilitering och en mer jämlik vård. Vår verksamhet handlar mycket om att patienterna ska komma tillbaka till livet igen, även omlivet inte alltid blir fullt detsamma, säger Malin Hegen.

MIKAEL BERGSTRÖM

Läs mer:

Kortare resor innebär stor vinst för patienterna

Krister får rehabilitering efter stroke

 

Fotnot:

Rehabiliteringsmedicinska kliniken har cirka 100 inneliggande patienter per år. De tre dagrehabiliteringsenheterna tar emot cirka 230-240 patienter per år, och dessutom tillkommer gruppen patienter med smärta.