Anmälan enligt lex Maria - för hög dos läkemedel

Av misstag fick ett spädbarn för hög dos blodförtunnande läkemedel. Barnet fick inga skador av detta, men händelsen innebar en risk för allvarlig skada på grund av blödning. Därför anmäler Region Jönköpings län händelsen för prövning enligt lex Maria.​​

Länssjukhuset Ryhov i Jönköping har utrett händelsen, vidtagit åtgärder och lämnar ärendet för bedömning av myndigheten Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

Anmälan gäller ett spädbarn som vårdades på sjukhus och ordinerades blodförtunnande läkemedel på grund av blodpropp. Av misstag användes en annan beredning av läkemedlet än den ordinerade. Barnet fick därför fem gånger för hög dos av läkemedlet, vilket innebar risk för blödningar.

Efter en vecka upptäckte ansvarig läkare att barnet fått en annan beredningsform av läkemedlet än den ordinerade. Behandlingen avbröts tillfälligt, barnet undersöktes och några blödningar kunde inte påvisas.

Diarienummer: RJL 2017/2579

Kontakt

Axel Ros
chefläkare och ansvarig för lex Maria
Region Jönköpings län
010-242 13 47, 070-366 13 47, växel 010-241 00 00

Skyldighet att anmäla

Lex Maria är en lag som innebär att personal inom hälso- och sjukvården är skyldig att anmäla till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, om en patient har drabbats av, eller riskerat att drabbas av, en allvarlig skada eller sjukdom i samband med vård, behandling eller undersökning.
Chefläkaren är utsedd för att ansvara för vårdgivarens anmälningsskyldighet enligt patientsäkerhetslagen. Chefläkaren har också ansvar för att stödja hälso- och sjukvårdens arbete med kvalitet, patientsäkerhet och tillsyn.

Sjukvården vill lära av misstagen

Lex Maria syftar framför allt till att höja patientsäkerheten och förbättra kvaliteten i vården. Genom att anmäla och utreda allvarliga händelser kan man förhoppningsvis förhindra att de sker igen. Lex Maria-utredningar leder ofta till nya eller förbättrade rutiner och riktlinjer. Utredningen ska också leda till att den drabbade patienten och närstående får klarhet i varför skadan eller sjukdomen uppstod.

Om patienten har synpunkter på vården

Patienten kan inte själv göra anmälan enligt lex Maria. Däremot ska lex Maria-ansvarig läkare alltid informera patienten om en anmälan görs och ge patienten möjlighet att beskriva vad som hänt.
Patienter som har synpunkter på vården bör i första hand tala med ansvarig chef på berörd klinik eller vårdcentral. De kan också vända sig till patientens direktkanal som finns på de tre sjukhusen i länet eller till regionens patientnämnd.

Patienter som ifrågasätter eller vill få bedömt om sjukvårdspersonal har handlat felaktigt i sin vård eller bedömning kan vända sig till IVO. Efter utredning kan IVO rikta kritik mot vårdgivaren eller enskild person.

Ovanligt med allvarliga skador

Vårdpersonalen inom Region Jönköpings län har över två miljoner patientkontakter varje år. Av dessa leder omkring 60 till anmälan enligt lex Maria.